Wenn Krankenkassen zu spät entscheiden

Stefan LangVersicherungsmakler

Das Sozialgericht Dessau-Roßlau hat mit Urteil vom 18. Dezember 2013 (Az.: S 21 KR 282/13) entschieden, dass eine von einem gesetzlich Krankenversicherten beantragte Leistung bei seiner Krankenkasse als uneingeschränkt genehmigt gilt, wenn die Kasse nicht innerhalb der gesetzlich vorgegebenen Fristen reagiert.
Bei seiner gesetzlichen Krankenkasse hatte der beinamputierte Kläger die Versorgung mit einer neuen Prothese in Höhe von 48.000 Euro beantragt. Als die Kasse mehrere Wochen nicht auf den Antrag reagiert hatte, reichte der Gehbehinderte Klage beim Sozialgericht Dessau-Roßlau ein, welches die Krankenkasse dazu verurteilte, dem Kläger die Anschaffung der Prothese, wie von ihm beantragt, zu finanzieren.

Die Richter führten zur Begründung § 13 Absatz 3a SGB V an, in dem es u.a. heißt: „Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung.“

Die Kasse hatte diese Fristen jedoch nicht eingehalten und dem Kläger auch keine Gründe für eine Überschreitung der Drei- bzw. Fünfwochenfrist mitgeteilt.

Nach Auffassung des Gerichts gilt die von dem Kläger beantragte Versorgung damit als genehmigt und zwar unabhängig davon, ob eine medizinische Notwendigkeit besteht oder nicht.

Anders als ein fehlerhafter Befund kann die fiktive Genehmigung auch nicht zurückgenommen werden.

Das Urteil ist noch nicht rechtskräftig.

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